1. Введение

Псориаз — хронический мультифакторный дерматоз, характеризующийся четко отграниченными красными шелушащимися бляшками, локализующимися преимущественно на коже рук, локтевых и коленных суставов, волосистой части головы. В ряде случаев патологический процесс распространяется на ногти, суставы и внутренние органы.

Псориаз является ярким представителем психосоматических заболеваний, поражающим от 0,5% до 11% населения во всем мире. В Российской Федерации, по данным регистра, заболеваемость также остается высокой [1]. По последним данным Международной Организации Псориаза, более 125 миллионов людей в мире страдают псориазом, что свидетельствует о его глобальной распространенности [2].

Несмотря на большое количество работ, посвященных этиологии и патогенезу псориаза, данная проблема до сих пор вызывает серьезные дискуссии. К этиологическим факторам относят наследственную предрасположенность, нарушения со стороны ЦНС, очаговые инфекции, иммунологическую недостаточность, сахарный диабет, нарушения обменных процессов и функции ЖКТ.

Псориаз значительно влияет на качество жизни человека [3][4] и особенно на его социальную сферу [5]. Во многих случаях это влияние связано со стигматизацией заболевания [6][7]. Кроме того, псориаз может стать причиной временной нетрудоспособности и даже инвалидности [8], а также он ассоциирован со значительными прямыми, непрямыми и косвенными экономическими затратами [9][10][11].

Важную роль психогенных факторов в формировании псориатического заболевания подчеркивали многие ученые. M. A. Gupta (1996) и С. И. Довжанский считали, что в патогенезе псориаза ключевое значение принадлежит острой или хронической психотравмирующей ситуации [12].

При этом восприятие заболевания пациентами неоднородно. Как показало исследование Н. С. Ольшевской [13], у пациентов с псориазом гармоничное отношение к болезни почти не встречается; преобладают эргопатический и анозогнозический типы, а адаптивность внутренней картины болезни связана с социально-демографическими факторами: полом, образованием, семейными отношениями и наличием детей. По данным А. И. Чипиго [14], у больных псориазом чаще всего наблюдаются эргопатический, гармоничный и сензитивный типы отношения к болезни, что указывает на относительно сохранную адаптацию.

Личностные особенности пациентов включают тревожность, мнительность, раздражительность, ипохондричность, сверхответственность и эмоциональную сдержанность. В русле биопсихосоциального подхода выполнены исследования, показывающие, что у пациентов с псориазом преобладают ранние дезадаптивные схемы «Дефективность/Стыдливость», «Подавление эмоций» и «Недостаточность самоконтроля», а совладающее поведение строится преимущественно на стратегиях избегания [15].

Стоит отметить, что псориаз переживается пациентом крайне неблагоприятно: зуд, жжение, сухость, стянутость кожи, боль в сочетании с непредсказуемостью течения создают постоянный фон повторной психотравматизации. Это выносит проблему псориаза далеко за рамки медицины — в сферу клинической психологии и психосоматики.

В современной науке наблюдается недостаточная изученность психологических механизмов, опосредующих субъективное переживание псориаза. Несмотря на клинически подтвержденную связь между стрессом и обострениями, а также описанные клинико-психологические особенности пациентов [16][17][18][19], личностные детерминанты, определяющие то, как человек воспринимает, оценивает и реагирует на свое заболевание, остаются недостаточно изученными.

Поэтому вектором данной работы стало изучение компонентов внутренней картины болезни у лиц с псориазом, имеющих различные личностные особенности. За основу была взята концепция внутренней картины болезни, разработанная Р. А. Лурией, и уровни ВКБ, предложенные В. В. Николаевой (сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, мотивационный).

Цель исследования — выявить и проанализировать связь личностных особенностей со структурными компонентами ВКБ у пациентов с вульгарным (обыкновенным) псориазом.

2. Методы и принципы исследования

Настоящая работа представляет собой пилотное исследование, что позволяет выявить основные тенденции и сформировать гипотезы о связи личностных особенностей с компонентами ВКБ, однако ограничивает возможности широких статистических обобщений. В перспективе целесообразно дополнить исследование включением контрольной группы здоровых лиц для более строгой проверки выявленных закономерностей.

Выборка исследования включает 61 пациента с диагнозом «псориаз» (код по МКБ10 L40.0) в возрасте от 19 до 63 лет, среди них 39 женщин и 22 мужчины. Респонденты различаются по месту проживания, профессиональной деятельности и семейному статусу. Базу исследования составили специализированные пациентские интернет-сообщества, посвященные психологической и информационной поддержке людей с диагностированным псориазом.

43% опрошенных имеют менее 3% площади поражения тела псориазом, 36% имеют около 3-10% поражений и 21% более 10% поражения. Также стоит подчеркнуть, что 45% респондентов имеют постоянное протекание симптомов болезни, для 20% респондентов характерно 1–2 обострения в год, для 20% опрошенных — 3–4 раза в год, и только 15% опрошенных редко сталкиваются с рецидивами болезни.

Средняя длительность заболевания в выборке составила 12 лет, стаж варьировался от 6 месяцев до 45 лет, что позволило охватить пациентов как с недавним дебютом, так и с многолетним течением псориаза. Однако в рамках пилотного исследования анализ влияния длительности анамнеза на компоненты ВКБ не проводился и представляет собой перспективную задачу для последующих работ.

Применялся следующий комплект психодиагностических методик:

1. Индивидуально-типологический опросник Л.Н. Собчик (ИТО, 1995 г.); применялся для выделения групп сравнения [20].

2. Опросник «Многомерная оценка интероцептивного осознавания MAIA-R» W. Mehling et al., 2012 (в адаптации Р.Р. Поповой, О.Г. Лопуховой, 2022 г.), описывал сенситивный уровень ВКБ [21].

3. Шкала дифференциальных эмоций (DES) C. Izard, 1997 (в адаптации А.Б. Леоновой, 2003 г.); оценка аффективного уровня ВКБ [22].

4. Краткий опросник восприятия болезни (КОВБ) E. Broadbent et al., 2005 (в адаптации В. М. Ялтонского, Н. А. Сироты, Д. В. Москвченко, 2017 г.); применялся для характеристики когнитивного уровня ВКБ [23].

5. Опросник количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25) Н.А. Николаева, Ю.П. Скирденко (2018 г.), выступал в качестве параметра мотивационного уровня ВКБ [24].

Все участники были ознакомлены с темой и процедурой проведения исследования, исследование организовано и проведено в соответствии с Этическим кодексом психолога, принятым 14.02.2012 г. V Съездом Российского психологического общества.

Методы математической статистики для обработки полученных данных:

– для выделения групп сравнения использовался кластерный анализ (метод к-средних);

– с целью анализа на нормальность распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова;

– с целью сравнительного анализа выделенных групп применялся критерий Манна-Уитни;

– для анализа взаимосвязей — корреляционный анализ Спирмена.

3. Основные результаты

Для эмпирического выделения групп пациентов, различающихся по структуре личностных черт, был применен кластерный анализ. Кластерный анализ выделил две устойчивые подгруппы (Кластер 1, n = 28; Кластер 2, n = 33).

Следует отметить, что статистически значимое различие между кластерами найдено по шкале «Тревожность» (p = 0,005). Первая группа (n=28) имела более высокий уровень тревожности. Вторая группа (n=33) обладала умеренным уровнем тревожности.

В таблице 1 подробно представлены социально-демографические и клинико-психологические характеристики кластеров.

Первый кластер может быть охарактеризован как группа со смешанным, но в целом более высоким уровнем экстраверсии: в нём преобладают лица с нормальными, акцентуированными и избыточными показателями экстраверсии. По интроверсии чаще встречаются норма и акцентуация. Для этого кластера также типичны нормальные и выраженные показатели по шкалам агрессивности (норма и акцентуация) и отсутствие избыточной лабильности.

Второй кластер демонстрирует следующий паттерн: здесь экстраверсия чаще представлена на более низких уровнях и на уровне акцентуации (низкий, нормальный, акцентуированный), избыточность встречается реже. По шкале интроверсии преобладают более высокие показатели (акцентуация и избыточность). В отличие от первого кластера, здесь акцентуированная агрессивность встречается чаще.

При этом оба кластера схожи по выраженности спонтанности и ригидности (доминирует акцентуация), сензитивности (акцентуация и норма) и лабильности (избыточные значения не характерны, акцентуация представлена одинаково).

Первоначально проводился сравнительный анализ показателей интероцептивного осознавания у групп с разной долей выраженности тревожности. Значимых различий между группами обнаружено не было, однако, т.к. в целом выборка лиц с псориазом имеет свои специфические особенности по показателям интероцептивного осознавания, на рисунке 1 представлены средние значения показателей интероцептивного осознавания в группе лиц с псориазом по шкалам методики «Многомерная оценка интероцептивного осознавания» (MAIA-R). Шкала осознавания позитивных эмоциональных состояний (ЭС) (М=2,99) наиболее выражена по сравнению с другими, однако, несмотря на это, ее значение ниже нормальных значений по методике.

Также обстоят дела и со шкалой «доверие» (М=2,96). Уровень выраженности показателей других шкал по представленной методике — средний. Таким образом, у респондентов наблюдается сниженный уровень осознавания позитивных эмоциональных состояний и пониженное доверие к собственным телесным ощущениям.

Сравнительный анализ выявил статистически значимые различия по эмоциональным показателям (Таблица 3).

Полученные статистически значимые различия свидетельствуют, что эмоциональный уровень ВКБ в группе с высокой тревожностью характеризуется более интенсивным переживанием как негативных эмоций, так и тревожно-депрессивных состояний, а также парадоксально более высоким индексом позитивных эмоций, что указывает на повышенную аффективную нагрузку болезни у пациентов с высоким уровнем тревожности по сравнению с группой умеренной тревожности. При этом индекс позитивных эмоций в обеих группах демонстрирует умеренный уровень выраженности. В то же время индекс негативных эмоций у пациентов с высокой тревожностью достигает сильного уровня, тогда как в группе с умеренной тревожностью он не превышает умеренных значений.

Далее проводился сравнительный анализ различных показателей восприятия болезни у групп с разной долей выраженности тревожности (Таблица 4).

Полученные результаты свидетельствуют, что высокий уровень личностной тревожности сопряжен с когнитивным искажением оценки заболевания: пациенты данной группы склонны воспринимать псориаз как более серьёзную, опасную и жизнеугрожающую проблему. Такая особенность когнитивного уровня внутренней картины болезни может усиливать эмоциональный дистресс и снижать общую адаптацию к заболеванию. Показатели по шкалам «Восприятие угрозы болезни для жизни» и «Общий уровень угрозы болезни» в обеих группах статистически значимо превышают нормативные значения, демонстрируя высокий уровень выраженности.

Сравнительный анализ показателей приверженности к лечению у групп с разной долей выраженности тревожности (Таблица 5) выявил, что высокий уровень личностной тревожности выступает значимым предиктором снижения комплаентности у пациентов с псориазом.

Тревожные пациенты демонстрируют худшую приверженность не только к медикаментозной терапии, но и к взаимодействию с врачом, а также к соблюдению рекомендаций по изменению образа жизни, что в совокупности отражает формирование дезадаптивного поведенческого паттерна в отношении лечения. Это может быть связано с эмоциональной нестабильностью, недоверием к терапии, страхом побочных эффектов, либо с общей дезорганизацией поведения под влиянием хронической тревоги. При этом все показатели приверженности к лечению значимо ниже нормативных значений, что свидетельствует о низком уровне комплаенса в обследованной выборке.

Для проверки предположения о том, существуют ли особенности внутренней картины болезни у пациентов с псориазом, которые связаны с их личностными особенностями, проводился корреляционный анализ с применением ранговой корреляции Спирмена. Результаты корреляционного анализа индивидуально-психологических свойств личности и интероцептивного осознавания представлены на рисунке 2.

По видимым результатам можно предположить, что более экспрессивные, спонтанные и экстравертные пациенты проявляют лучшие навыки самонаблюдения и саморегуляции внутренних ощущений; интроверты, напротив, менее уверенно воспринимают телесные сигналы и доверяют им.

На рисунке 3 представлены взаимосвязи дифференциальных эмоций и индивидуально-психологических свойств личности.

На основе полученных данных можно предположить, что ригидные и тревожные личности более склонны к выраженным негативным эмоциям по отношению к болезни, а лабильные личности чаще испытывают позитивные эмоции.

На рисунке 4 представлены взаимосвязи восприятия болезни и индивидуально-психологических свойств личности.

Таким образом, чем выше экстраверсия, тем выше, как воспринимаемая контролируемость болезни и лечения, так и общий уровень угрозы болезни. Интроверсия же снижает общий уровень угрозы болезни. Высокая тревожность усиливает ощущение угрозы и значимости болезни. При этом экстравертированные личности оценивают болезнь как более контролируемую.

На рисунке 5 представлены взаимосвязи приверженности лечения и индивидуально-психологических свойств личности.

Экстравертивные личности с псориазом демонстрируют более высокую мотивационную приверженность к лечению во всех её формах, при этом повышение по шкале тревожности сопровождается снижением приверженности к лекарственной терапии и к общей интегральной приверженности. Интересно, что интроверты чаще не стремятся к изменению образа жизни вследствие болезни, а лабильные личности имеют противоположные интенции в данном вопросе.

4. Обсуждение

Полученные результаты подтверждают, что внутренняя картина болезни у пациентов с псориазом представляет собой многомерный конструкт, системообразующим фактором которого выступают личностные особенности, прежде всего тревожность. Высокая тревожность сопряжена с дезадаптивными паттернами на всех уровнях ВКБ: усилением субъективной угрозы заболевания, повышением негативного эмоционального фона и снижением приверженности к лечению, что согласуется с моделью саморегуляции Г. Левенталя в контексте хронической соматической болезни, согласно которой когнитивные и эмоциональные репрезентации болезни взаимосвязаны и определяют поведенческие стратегии пациента [25].

Связь интроверсии со сниженным доверием к телесным сигналам и трудностями в осознавании позитивных эмоций может быть интерпретирована в контексте феномена алекситимии, часто описываемого у пациентов с психосоматическими расстройствами. Напротив, ригидность, несмотря на её связь с негативными эмоциями, повышает саморегуляцию через усиленное внимание к телесным процессам, что может рассматриваться как компенсаторный механизм, требующий дальнейшего изучения.

Экстраверсия, ассоциированная с более высокой приверженностью к лечению, вероятно, опосредована активными копинг-стратегиями и ориентацией на социальную поддержку, что согласуется с данными о роли личности в формировании комплаенса при хронических соматических заболеваниях. Тревожность, напротив, усиливает когнитивную и эмоциональную нагрузку заболевания, что может приводить к избегающему поведению и снижению сотрудничества с врачом.

Таким образом, выявленные взаимосвязи обосновывают необходимость личностно-ориентированного подхода в психологическом сопровождении пациентов с псориазом и указывают на важность своевременного выявления высокотревожных лиц для целенаправленной психокоррекции. В перспективе целесообразно изучение вышеописанных закономерностей с учётом копинг-стратегий и эмоционального интеллекта пациентов, которые могут выступать важными факторами, смягчающими или усиливающими влияние личностных особенностей на адаптацию к заболеванию как потенциальных модераторов адаптации к заболеванию.

5. Заключение

Таким образом, результаты исследования подтверждают, что внутренняя картина болезни у пациентов с псориазом представляет собой многоуровневую структуру, системообразующим фактором которой выступают личностные особенности, прежде всего тревожность. Высокая тревожность сопряжена с дезадаптивными паттернами на всех уровнях ВКБ: усилением субъективной угрозы заболевания, повышением негативного эмоционального фона и снижением приверженности лечению.

Другие личностные особенности пациентов с псориазом также обнаруживают связи с параметрами многоуровневой структуры ВКБ. Основными детерминантами являются:

1. Экстраверсия повышает приверженность к лекарственной терапии, к модификации образа жизни в связи с заболеванием и к лечению, в целом. Также экстраверсия увеличивает воспринимаемую контролируемость болезни и лечения. Экстраверты чаще переживают свое тело как безопасное и надежное (высокий уровень доверия к своему телу).

2. Интроверсия негативно сказывается на способности пациентов регулировать внимание к телесным ощущениям, на осознавании телесных ощущений, связанных с позитивным эмоциональным состоянием и на доверии к собственному телу. Интроверты чаще имеют низкую приверженность к модификации образа жизни, необходимой для лечения.

3. Спонтанность как ведущая тенденция личности способствует лучшему осознаванию телесных ощущений (чаще, связанных с позитивным эмоциональным состоянием), повышает способность регулировать внимание к телесным ощущениям, увеличивает доверие к телу.

4. Ригидность предрасполагает к высоким показателям саморегуляции. Ригидные личности более склонны к выраженным негативным эмоциям по отношению к болезни.

5. Агрессивность повышает регуляцию внимания к ощущениям, благоприятно влияет на осознавание позитивного эмоционального состояния. Экспрессивные люди чаще воспринимают контролируемость лечения и болезни на высоком уровне.

Выделение «высоко-тревожного» кластера пациентов позволяет проводить своевременный скрининг и направленную психологическую помощь.

Полученные данные обосновывают необходимость личностно-ориентированного подхода в психологическом сопровождении пациентов с псориазом, а также значимость своевременного выявления высокотревожных лиц для целенаправленной психокоррекционной работы.

The additional file for this article can be found as follows: